上海长征医院脊柱外科副主任医师吕碧涛立德惟长,技卓以征,用精湛技术帮助患者获得满意疗效。牢记“健康所系,性命相托”的庄重誓言,坚守“救死扶伤,服务军民”的神圣职责。询问病情耐心细致,对病人态度体贴温和。用爱心、知识和智慧,让患者重新燃起生活的勇气,让世间创造生命的奇迹。本期名医访谈,我们有幸邀请吕主任一起探讨“腰椎间盘突出的治疗选择”的有关话题。腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,民间又称“腰脱”。腰椎间盘突出是在腰椎之间的椎间盘发生了退行性变的基础上,因为椎间盘的纤维环破裂,导致内部的髓核向后方突出压迫神经,从而造成神经功能障碍的病症。大多数患者表现为腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状,影响日常生活。如果不及时处理的话,甚至会导致下肢运动功能或大小便功能障碍。问:腰椎间盘突出症,哪些情况下需要手术治疗?答:什么情况下需手术要治疗,主要取决于临床症状及突出严重程度。如果临床症状不太严重,可以先采用各种保守治疗的方法,如卧床休息、口服药物、康复理疗、腰背肌功能锻炼来缓解症状。正规保守治疗后能恢复日常生活或上班,就不用手术治疗。如果保守治疗效果不好,严重影响日常工作生活,此时需要手术治疗。但对于巨大的髓核脱出游离,即使临床症状轻,也需要手术,因为这种情况出现马尾神经损伤的可能性较大,一旦马尾神经受损,患者出现会阴部麻木刺痛,大小便功能障碍,性功能障碍,甚至双下肢肌力减退,临床上称之为“马尾神经综合征”。一旦出现马尾神经综合征,需要紧急手术,但手术效果不好,术后神经功能恢复慢,甚至不能恢复。问:现在腰椎间盘突出的手术有微创手术和开放手术,患者应该如何选择呢?答:腰椎间盘突出症的微创手术方式有很多种,目前最为流行的是经椎间孔入路或经椎板间入路的内镜手术,而经典的开放手术是腰椎后路减压植骨融合内固定术。微创手术和开放手术各有利弊。微创手术对患者的软组织结构损伤小,术后恢复快,但微创手术有局限性,并不适合所有病人,因为术中切除的椎间盘组织有限,术后可能存在症状缓解不明显或再突出导致症状复发的可能,对于多节段突出、合并椎管狭窄、椎间滑脱、黄韧带明显肥厚的患者,微创手术达不到理想的治疗效果。而开放手术对患者的软组织结构破坏较大,术后需要卧床1周左右再下床活动,另外费用也较高,但能够彻底根治椎间盘突出,特别适合于多节段突出、合并椎管狭窄、滑脱、韧带肥厚的老年患者。对于选择哪种手术方式,因人而异,患者应该听从临床经验丰富的专科医生的建议,能选择微创手术的首选微创手术,而不适合微创手术的,千万不能勉强。问:相对于开放手术,微创手术有哪些优势?能够完全治愈吗?答:相对于开放手术,微创手术具有创口小、减少术中出血,以及住院时间短,费用低等优点。微小切口手术也会减低无效手术腔,进而减少手术深部感染的发生率,且更加美观。不同于感冒,肿瘤等恶性疾病的“治愈”概念,腰间盘突出这种退行性疾病所说的“治愈”是指临床症状缓解,只要不严重影响正常工作生活,就算是治愈了。另外,脊柱内镜微创手术保留了病变节段的活动度,这是微创手术的优点,但如果病变节段退变严重、椎间高度下降,术后可能遗留腰痛、椎节不稳,术后突出有复发的可能性,因此微创手术无法达到根治的目的。问:相对于微创手术,开放手术的优点有哪些?术后能根治吗?答:可能在大多数老百姓心中的印象就是“开放手术就是开大刀,就是大手术”,这个想法一定要进行更正,并不是所有的开放手术就是“大手术”,也不应该抗拒开放手术,有的开放手术时间只需要1小时左右,可能比有的微创手术的时间更少。我们的医疗原则是:适合微创手术的首选微创手术,不适合微创手术的也应该在开放手术中始终贯彻微创理念。现代的开放手术技术得到了极大的提升,术中十分注重对软组织的保护,以前开放手术术后需要卧床3个月,现在只需要1周;以前开放手术术中常规需要输血,现在基本不用输血。而开放手术相对于微创手术的优点就是术中能够做到对神经组织充分减压,术后远期疗效更好,能达到根治的目的。另外,开放手术术中不需要对患者进行反复放射线透视,患者遭受放射性损害少。问:微创手术和开放手术,术后的康复锻炼有何不同?答:无论是微创手术和开放手术,术后患者均需要正规康复训练,才能保证良好的远期疗效。一般来说,两种术式术后均需要腰围保护,微创手术术后下床活动时腰围保护2周,而开放手术术后下床活动时需要腰围保护2月。同时,两种术式术后3周均应该开始进行腰背肌功能训练。
随着生活方式的改变,长期低头、伏案工作人群增多,近年来颈椎病的患病率不断升高,且发病年龄有年轻化的趋势,但就诊患者仍以中老年人群为主。那么得了颈椎病有哪些症状?确诊颈椎病要做哪些检查?颈椎病到什么程度就必须手术治疗呢?颈椎病的临床症状表现是多种多样的,主要有头晕、颈肩部疼痛、上肢麻木刺痛、四肢无力、行走不稳、大小便功能障碍,甚至瘫痪。颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度及个体差异有一定关系。根据受压的不同部位可以分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及混和型颈椎病。各型的颈椎病有不同的症状特点。神经根型颈椎病具有较典型的根性症状(上肢呈放射状麻木刺痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。脊髓型颈椎病临床上出现颈脊髓损害的表现,如四肢无力、行走不稳。椎动脉型颈椎病表现为转动颈部时出现头晕等颅内血供不足的症状。交感神经型颈椎病临床表现为头晕、眼花、耳鸣、心动过速等一系列交感神经症状。如何诊断颈椎病?除了详细询问病史外,需要完善一系列检查,包括体格检查和影像学检查。体格检查注重检查患者颈椎的活动度、四肢感觉运动功能及病理征和腱反射。而影像学检查包括X线片、CT和MRI等。X线平片可以明确是否有骨质破坏或颈椎的畸形,观察有无骨刺、椎间隙狭窄的及颈椎后纵韧带骨化等表现。CT检查可以显示节段椎体前后缘,钩椎关节是否有骨质增生以及是否存在后纵韧带骨化、黄韧带钙化或骨化情况。MRI可以清晰地显示椎管及脊髓受压部位和内部形态改变,对于神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病与脊髓损伤、脊髓肿瘤、脊髓炎症的诊断和鉴别诊断具有重要价值。确诊颈椎病,需要结合患者的临床症状、体格检查和影像学检查结果,同时需要同神经内科的一些疾患如上运动神经元病等仔细鉴别。虽然目前有很多辅助的检查手段,但医生当面详细的问诊和仔细的查体仍然不可或缺。颈椎病的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗方法较多:如牵引、理疗、口服药物等等,经过系统的保守治疗后大多数患者症状都可以得到缓解。但是对于神经根型颈椎病,一般认为保守治疗4-6周症状改善不满意、发病过程中出现力量明显减弱甚至肌肉有萎缩趋势,建议手术治疗;而脊髓型颈椎病,一旦确定诊断,主张尽早手术治疗,因为脊髓长时间受压,将会出现信号改变,神经可能出现不可逆损伤,严重的脊髓型颈椎病甚至可以导致永久性瘫痪。一旦出现神经不可逆损伤,再做手术也不能得到有效改善。总的来说,手术治疗适用于如下人群:1、颈椎病经非手术治疗后根性疼痛未能缓解或继续加重,严重影响生活及工作者。2、颈椎病有脊髓受累表现,如四肢无力、行走不稳,Hoffmann征阳性、膝腱反射亢进等。3、颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。手术所要达到的目的是去除病变的椎间盘、骨赘及过于肥厚或骨化的韧带,解除脊髓、神经根、血管的刺激与压迫,同时恢复或增强颈椎的稳定性,恢复颈椎的生理曲线,阻止神经功能恶化,为神经功能恢复创造条件。
随着电脑和手机的广泛应用,长时间看电脑和低头玩手机的人群增多,颈椎病的患病率也在逐年上升,并且发病年龄有年轻化的趋势。颈椎解剖结构十分复杂,周围毗邻重要的神经、血管、气管、食道等组织结构,一旦颈椎出现问题,身体就会出现一系列症状。如何保护颈椎及预防颈椎病值得我们重视。什么是颈椎病?颈椎病是颈椎间盘退变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根,脊髓,椎动脉,交感神经等)后出现了相应的临床症状。在我国,将颈椎病分为六种类型。第一种,颈型颈椎病,临床表现为颈后部肌肉酸痛,僵硬,颈肩部活动受限。第二种,神经根型颈椎病,临床表现为上肢麻木,伴随放射性疼痛;第三种,椎动脉型颈椎病,有猝倒发作,伴有颈性眩晕;第四种,交感神经型颈椎病,临床表现为头晕,头痛,脸上出汗,四肢发凉,心慌等交感症状;第五种,脊髓型颈椎病,发病率不是很高,但后果非常严重,会导致病人四肢瘫痪;第六种,混合型颈椎病,往往是两种以上的类型混在一起。颈椎病的病因有哪些?颈椎病的病因分为内在原因和外部原因。前者包括颈椎退行性改变、颈椎先天性的椎管狭窄、颈椎先天性畸形。后者主要为长时间的低头工作,包括低头看书、看电脑、看手机,还有就是受凉、疲劳、睡姿不良等。其实,颈椎病的发生跟每个人的生活习惯有很大关系,因此颈椎病的预防也主要是针对外部原因。颈部酸痛或头晕就是颈椎病?一般的颈部酸痛或者头晕还不能称之为颈椎病,只能说是颈椎病的前期症状,这很有可能跟低头太多有关系。尤其是年轻女性,由于肌肉力量相对来说比较薄弱,撑不住颈椎的曲度,长时间低头工作,看电脑、看手机会导致颈椎曲度反弓或者僵直,引起颈肩部的酸痛或者头晕头痛的症状。如果这种症状长期得不到缓解,很有可能会发展成颈椎病。如何预防颈椎病的发生?一、避免长期的低头工作,包括看书、看电脑、看手机等;二、睡觉时所选枕头不宜过高,高度应控制在10公分左右,质地不宜太软或太硬。另外,不要趴在桌子上睡觉;三、不要在床上斜躺着看电视,看书;四、避免损伤,尽量不要在行驶的车上睡觉,睡觉时肌肉是松弛的,万一急刹车,颈椎很容易损伤;五、注意保暖,避免受凉。冬天建议围上围巾,保护颈椎周围的肌肉。夏天吹空调或吹风扇时,不要让冷风对着颈部吹;六、用正确的姿势使用电脑,双眼的高度应与电脑屏幕保持在同一水平线;七、加强颈部的肌肉锻炼,比如游泳、打羽毛球还有做一些颈部保健操;八、控制好力度,轻柔的对颈后部的肌肉进行按摩,放松颈部肌肉。
一、什么是马尾神经综合征?迄今为止,马尾神经综合征尚无统一公认的定义,国内外的文献报道的“马尾综合征”涵盖了从轻微的马尾神经刺激症状到灾难性的神经和植物神经损害,症状及体征包括:膀胱憋胀、排尿困难、大小便失禁、会阴部麻木感觉障碍、双下肢电击样痛。马尾神经综合征可分为三类: 1. 可疑型马尾神经综合征:双侧神经根痛,患者虽然没有马尾神经综合征的典型症状体征,但存在中央型椎间盘脱出,具有发展为马尾神经综合征的风险; 2. 不全型马尾神经综合征:存在马尾神经综合征的主观依据,会阴部感觉障碍,括约肌有问题,但能控制排尿; 3. 潴留型马尾神经综合征:膀胱括约肌瘫痪,尿潴留且无痛,尿失禁。二、马尾神经综合征的危害马尾神经综合征的患者常由骨科普通门诊的低年资医生初诊,而接诊医生通常又并非脊柱外科专科医生,却需要担负着此类患者治疗上的重要决策。 在所有腰椎间盘突出症的患者当中,马尾神经综合征发病率为 0.07% 到 0.12%,虽然发病率不高,但危害极大,主要影响患者的大小便功能、性功能及会阴部的感觉功能,一旦出现会阴部麻木、尿潴留、大小便失禁、肛门括约肌失调,即使经手术减压治疗,能完全恢复功能的患者也比较少。对于怀疑有马尾神经综合征的腰椎间盘突出症的患者,唯一可靠的方法是进行腰椎MRI 复查,一旦确诊,应该紧急行急诊手术治疗。三、马尾神经综合征的手术时间和预后马尾神经综合征还可按接受手术时间的早晚分类,如 24 小时、48 小时或 72 小时以后。马尾神经综合征的症状往往迅速发生,早期表现为会阴部麻木、双下肢放电样痛,但在晚期可表现为疼痛缓解,此时医患双方如果没有提高警惕、采取及时的手术治疗,疗效往往不佳。在出现大小便功能障碍、无痛时,提示神经功能已经严重损害,此时如果在超过72小时后再接受手术治疗,往往神经功能不能恢复或恢复时间延长。对于男性来说,性功能障碍也许是一种难以启齿而灾难性的后果。 因此,英国神经外科医生协会和脊柱外科医师协会推荐的指南为:对于明确的马尾神经综合征患者,不论白天黑夜,均应采取急诊减压手术治疗。
转自丁香园,视频见原文:http://orthop.dxy.cn/article/507277?keywords=nass本文作者:夏冬冬,同济大学骨科博士,现为哈佛大学医学院博士后。北美脊柱外科协会(The North American Spine Society,NASS)第 31 届年会于美国当地时间 2016 年 10 月 26~29 日在马萨诸塞州的波士顿火热召开。科学合理地锻炼腰背部肌肉是提高脊柱稳定性的重要手段,对于脊柱外科相关疾病的患者,一套科学有效的锻炼方法对他们的康复极为重要。本次 NASS 年会,在如何提高手术技巧之余,更多关注到平时及术后锻炼腰背肌的重要性。瞧,在大会展区的核心区域,重点展出了五组 NASS 推荐的锻炼方法。一起来学习。第一组动作:深蹲(Squats)图 1 深蹲第二组动作:超人式 / 燕子飞(Skydiver to Superman to Swimmer)第三组动作:四点爬姿(Quadruped Exercises)图 3 四点爬姿第四组动作:腰神经锻炼(Lumbar Nerve Flossing)图 4 腰神经锻炼第五组动作:平躺拉伸(Extension in Lying)图 5 平躺拉伸图 6 NASS 工作人员现场演示这五组动作图文发自波士顿。
随着互联网技术的发展,为方便患者求医,笔者自2016年7月28日开始利用闲碎时间,逐渐接受患者的网络会诊请求,深刻体会到各种医疗APP给患者和医生之间架起了一座便捷的沟通桥梁,但同时也发现许多患者在网络咨询或请求会诊时,未按要求上传身边的影像学资料或者所拍摄的影像学资料不清楚,导致医生无法及时作出合适的判断,现就相关问题提醒各位患者。什么是影像学资料?影像学资料包括各种“片子”及其报告单。如X光片,CT片,磁共振片等,在这些影像学检查完毕后,放射科医生会出具报告单,对片子上的所见进行描述,并提供参考意见。上传影像学资料的重要性网络会诊中,经常发现很多患者不上传影像学资料,仅有症状的描述,或者只上传报告单,不上传片子,这些都是不正确的。没有影像学资料,医生对疾病的严重程度不能作出精确的判断。而临床医生更愿意看到患者上传的片子而非报告单,因为报告单是放射科医生出具的,不同的放射科医生出具的报告单可能结果也不完全一样,而这些报告单它们的作用只是给临床医生提供参考,不是诊断结果。临床医生掌握患者的病情特点,他们更希望通过自已对片子的阅读,结合每个不同的病人,作出符合临床症状的诊断。因此,上传片子对于网络会诊非常重要。拍摄影像学资料的方法和技巧推荐采用具有较高拍照像素、连接网络的智能手机,拍摄完毕后可以直接通过网络上传,方便快捷。拍摄步骤:1、首先判断片子的正反:我们可以通过观察片子上的中文字或英文字来判断片子的正反或左右(只要文字是正的,片子的正反或左右就不会错);2、寻找合适的拍摄支架:非医疗场所没有专用的拍片灯具,我们可以借助透光良好的窗户玻璃或者白屏的电脑屏幕完成拍摄,将片子正面朝向拍摄者固定于窗户玻璃或电脑屏幕上。3、调节手机的拍照模式:关闭手机的拍照闪光灯,采用微距自动调焦模式。4、先拍整体再拍局部:对于CT或磁共振片子,先拍摄一整张照片,然后再进行分格拍摄,尽可能拍正拍清楚,并尽可能采用较高像素保存,只有采用较高像素,会诊医生在打开上传的照片后,才能进行清晰放大仔细观察。最后提醒各位患者的是:尽管网络会诊方便快捷,但不能进行体格检查,对于病情复杂或诊断困难时,建议患者听从网络会诊医生的安排及时进行面诊。
随着年龄的增长,颈椎椎间盘发生退行性变,几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素,则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 一.正确认识颈椎病,树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长,椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复,发作时症状可能比较重,影响日常生活和休息。因此,一方面要消除恐惧悲观心理,另一方面要防止得过且过的心态,放弃积极治疗。 二.关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人,要适当注意休息,病情严重者更要卧床休息 2-3 周。从颈椎病的预防角度说,应该选择有利于病情稳定,有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择,也需要一个良好的睡眠体位,做到既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使患者感到舒适,达到使全身肌肉松弛,调整关节生理状态的作用。 三.关于保健 1.医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者,可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。 颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状,逐步康复,意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症,避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2.避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作,银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员,这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损,促使颈椎椎间盘发生退变。工作 1 小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯,如卧在床上阅读、看电视等。 3.颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约 10 公分较好,高枕使颈部处于屈曲状态,其结果与低头姿势相同。侧卧时,枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4.避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉,以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时,在明确诊断并除外颈椎管狭窄后,可行轻柔按摩,避免过重的旋转手法,以免损伤椎间盘。 5.避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部,出汗后不要直接吹冷风,或用冷水冲洗头颈部,或在凉枕上睡觉。 6.重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧,长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害,从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中,大力宣传有关颈椎的保健知识,教育学生们树立颈椎的保健意识,重视颈椎健康,树立科学学习、健康学习的理念,从源头上堵截颈椎病。 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定(17 分法) I. 上肢运动功能(4 分) 自己不能持筷或勺进餐(0 分) 能持勺,但是不能持筷(1 分) 虽然手不灵活,但是能持筷(2 分) 能持筷及做一般家务劳动,但手笨(3 分) 正常(4 分) II. 下肢运动功能(4 分) 不能行走(0 分) 即使在平地行走也需用支持物(1 分) 在平地行走可不用支持物,但上楼时需用(2 分) 平地或上楼行走不用支持物,但下肢不灵活(3 分) 正常(4 分) III. 感觉(6 分) 明显感觉障碍(0 分) 有轻度感觉障碍(1 分) 正常(2 分) VI. 膀胱功能(3 分) 尿潴留(0 分) 高度排尿困难,尿费力,尿失禁或淋漓(1 分) 轻度排尿困难,尿频,尿潴留(2 分) 正常(3 分) 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定(40 分法) I. 上肢功能(左右分查,共 16 分) 无使用功能(0 分) 勉强握食品进餐,不能系扣写字(2 分) 能持勺子进餐,勉强系扣,写字扭曲(4 分) 能持筷子进餐,能系扣,但不灵活(6 分) 基本正常(8 分) II. 下肢功能(左右不分,共 12 分) 不能端坐,站立(0 分) 能端坐,但不能站立(2 分) 能站立,但不能行走(4 分) 扶双拐或需人费力搀扶勉强行走(6 分) 扶单拐或扶梯上下楼行走(8 分) 能独立行走,跛行步态(10 分) 基本正常(12 分) III. 括约肌功能(共 6 分) 尿潴留,或大小便失禁(0 分) 大小便困难或其它障碍(3 分) 基本正常(6 分) VI. 四肢感觉(上下肢分查,共 4 分) 麻、痛、紧、沉或痛觉减退(0 分) 基本正常(2 分) V. 束带感觉(躯干部,共 2 分) 有紧束感觉(0 分) 基本正常(2 分)